카드자동이체  신청서

1. 수납업체 및 요금정보
수 납 업 체							사업자(고유)번호
대 표 자							수 납 목 적
사업장 주소
2. 자동이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
구 분		신 청 인					신청인 연락처		( ) -
		이 용 요 금			원		출 금 일		매월 일 * 미납시 재출금
카드 자동이체		카드사			*법인명의 카드 및 롯데체크카드는 이용 불가		카 드 번 호
		카드 유효기간 (Month/Year)					휴대전화번호		( ) -
비 고		[ 특약사항 및 비고사항 ]
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 나이스페이먼츠(주) 카드자동이체서비스를 통한 요금 수납 - 수집항목 (개인정보) : 카드주성명, 카드주생년월일, 카드사, 카드번호, 카드유효기간, 전화번호, 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일 부터 카드자동이체 종료일(해지일)까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : ☑ 씨엠에스코리아 ☑ 나이스페이먼츠(주) - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 카드 자동이체 프로그램 제공, 카드자동이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 - 제공하는 개인정보의 항목 : 카드주성명, 카드주생년월일, 카드사, 카드번호, 카드유효기간, 전화번호, 휴대전화번호, - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 카드자동이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지 - 신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 ☑ 씨엠에스코리아 ☑ 나이스페이먼츠(주) 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
20 년 월 일
신 청 인			(인)또는서명			카 드 주		(인)또는서명
✜ 신청인과 카드주가 다른 경우, 반드시 카드주의 서명을 날인하여 주시기 바랍니다.